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宝宝发烧肺炎病历怎么写?

2024-07-13 07:50:48 幼儿疾病 责编:宋帅帅 1382浏览

以下是一份宝宝发烧肺炎病历:

患儿姓名:小张

性别:男

年龄:2岁

联系人:张妈妈

电话:xxx-xxxx-xxxx

主诉:

小张在过去3天里一直有发热,体温高达39℃。今天开始出现呼吸急促,活动时气喘,咳嗽和喘息声明显,同时食欲不振,精神不佳,睡眠不太好。家长带小张来诊所治疗。

检查结果:

身高:90cm,体重:13kg

体温:39.2℃

呼吸次数:35次/min

心率:130次/min

血氧饱和度:92%

心肺听诊:左肺有湿性啰音,右肺部分哮鸣音

喉部检查:咽后壁无充血与分泌物

其他:颈部抵抗正常,腹部平软无压痛,皮肤无异常

诊断:

小张被诊断患有肺炎,分析结果为细菌感染引起的;同时并发有低氧血症和呼吸困难。

治疗措施:

1. 呼吸稳定:建议监测小张的呼吸频率,氧饱和度以及心率,如果低氧血症在吸入氧气后持续存在,则可以考虑间接病原体感染,需要输液维持静态水电解质平衡,必要的情况下使用呼吸机治疗。

2. 细菌感染的治疗:开立氨苄西林或其他抗生素,维持5-7天。必要时增加哮喘治疗和肺炎支原体治疗。

3. 对症治疗:

①用于退烧的解热药。

②维持排便和水分摄入,给予充足的水分和开胃的饮食。

③使用支气管扩张剂和类固醇等药物对控制哮喘进行治疗。

随访:

小张需要在家继续服用抗生素,定期进行体温、呼吸频率、心率以及血氧饱和度的观察。如果症状加重或持续超过3天没好转,需要及时就诊。大约7-10天后复诊,评估病情和应对治疗的疗效。

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