以下是一份宝宝发烧肺炎病历:
患儿姓名:小张
性别:男
年龄:2岁
联系人:张妈妈
电话:xxx-xxxx-xxxx
主诉:
小张在过去3天里一直有发热,体温高达39℃。今天开始出现呼吸急促,活动时气喘,咳嗽和喘息声明显,同时食欲不振,精神不佳,睡眠不太好。家长带小张来诊所治疗。
检查结果:
身高:90cm,体重:13kg
体温:39.2℃
呼吸次数:35次/min
心率:130次/min
血氧饱和度:92%
心肺听诊:左肺有湿性啰音,右肺部分哮鸣音
喉部检查:咽后壁无充血与分泌物
其他:颈部抵抗正常,腹部平软无压痛,皮肤无异常
诊断:
小张被诊断患有肺炎,分析结果为细菌感染引起的;同时并发有低氧血症和呼吸困难。
治疗措施:
1. 呼吸稳定:建议监测小张的呼吸频率,氧饱和度以及心率,如果低氧血症在吸入氧气后持续存在,则可以考虑间接病原体感染,需要输液维持静态水电解质平衡,必要的情况下使用呼吸机治疗。
2. 细菌感染的治疗:开立氨苄西林或其他抗生素,维持5-7天。必要时增加哮喘治疗和肺炎支原体治疗。
3. 对症治疗:
①用于退烧的解热药。
②维持排便和水分摄入,给予充足的水分和开胃的饮食。
③使用支气管扩张剂和类固醇等药物对控制哮喘进行治疗。
随访:
小张需要在家继续服用抗生素,定期进行体温、呼吸频率、心率以及血氧饱和度的观察。如果症状加重或持续超过3天没好转,需要及时就诊。大约7-10天后复诊,评估病情和应对治疗的疗效。