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呛奶诊断怎么写病例模板?

2024-01-25 04:44:07 婴儿喂养 责编:宋帅帅 1695浏览

病例模板:

姓名:张三 性别:男 年龄:45岁

1. 主诉:呛奶。

2. 病史:患者最近数天突发呛奶症状,频率逐渐增加。患者平时无明显的咽喉炎或喉炎病史。患者有高血压病史,服用过利福平。

3. 体格检查:神志清楚,心率98次/分钟,血压140/90mmHg。口腔咽部无明显充血肿胀,耳鼻喉科检查未发现明显异常。颈部无肿物。肺听诊未见异常。

4. 辅助检查:血常规:白细胞计数和不规则中性粒细胞比例正常。心电图提示QT间期轻度延长。胸部X线未发现明显异常。

5. 诊断:根据患者的症状和体格检查,结合辅助检查结果,初步考虑为利福平引起的心脏异常,导致食管排空受阻,引起呛奶症状。

6. 治疗:建议停用利福平,并给予支持性治疗。食管排空不畅者,可考虑给予贝爷定等药物缓解症状。

7. 随访:患者应去内科进行进一步检查,密切关注心电图化验结果等,避免引起其他并发症。

总结:呛奶是一种常见的症状,如果症状表现较为明显,需要尽快就医进行诊断和治疗,避免发生并发症。在治疗过程中,需要注重患者的药物史和疾病史,避免用药不当导致心脏异常等情况。

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