病历
患者基本信息:
姓名:XXX 时间:XXXX年X月X日
性别:男/女 年龄:6个月
主诉:
6个月婴儿因吃奶不慎呛到奶,呈现咳嗽、喘息、气短等症状,持续半小时左右,家人赶紧将其送到医院诊治。
现病史:
患者于XXXX年X月X日XX:XX分左右因饮食不慎,呛入奶中,家属立即将患儿送往医院,就诊时表现有明显的咳嗽、呼吸急促、气促,呼吸声粗重,同时出现皮肤苍白、四肢发凉等症状。经抢救治疗,症状得到部分缓解,病情总体稳定,但仍需进一步观察和治疗。
既往史:
患儿无特殊疾病史,体重、身高正常。
家族史:
患儿家族无遗传病史。
个人史:
患儿生活起居规律,精神状态良好,食欲正常,排便正常。
初步诊断:
婴儿呛奶导致急性呼吸窘迫综合征。
处理过程:
患儿先行进行吸痰、氧疗与支持性治疗,随后根据病情采取相应的治疗措施。通过对患儿的综合观察,患儿情况逐渐转好,呼吸、心跳逐渐恢复平稳,血氧饱和度上升明显,面色由苍白变红润。医生共同商议,认为病情已得到控制,建议进一步观察治疗。同时,采取相应的营养支持,调整奶量和进食方式,避免再次呛奶。
处理结果:
患儿病情得到控制,状况稳定,家属已得到科学合理的指导,预后良好。建议留院观察+对症治疗,并定期随访,以便及时监测和调整治疗方案。
医生签名:XXXX年X月X日XX:XX分