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婴儿呛奶怎么写病历?

2024-02-11 23:28:17 婴儿喂养 责编:宋帅帅 1730浏览

病历

患者基本信息:

姓名:XXX 时间:XXXX年X月X日

性别:男/女 年龄:6个月

主诉:

6个月婴儿因吃奶不慎呛到奶,呈现咳嗽、喘息、气短等症状,持续半小时左右,家人赶紧将其送到医院诊治。

现病史:

患者于XXXX年X月X日XX:XX分左右因饮食不慎,呛入奶中,家属立即将患儿送往医院,就诊时表现有明显的咳嗽、呼吸急促、气促,呼吸声粗重,同时出现皮肤苍白、四肢发凉等症状。经抢救治疗,症状得到部分缓解,病情总体稳定,但仍需进一步观察和治疗。

既往史:

患儿无特殊疾病史,体重、身高正常。

家族史:

患儿家族无遗传病史。

个人史:

患儿生活起居规律,精神状态良好,食欲正常,排便正常。

初步诊断:

婴儿呛奶导致急性呼吸窘迫综合征。

处理过程:

患儿先行进行吸痰、氧疗与支持性治疗,随后根据病情采取相应的治疗措施。通过对患儿的综合观察,患儿情况逐渐转好,呼吸、心跳逐渐恢复平稳,血氧饱和度上升明显,面色由苍白变红润。医生共同商议,认为病情已得到控制,建议进一步观察治疗。同时,采取相应的营养支持,调整奶量和进食方式,避免再次呛奶。

处理结果:

患儿病情得到控制,状况稳定,家属已得到科学合理的指导,预后良好。建议留院观察+对症治疗,并定期随访,以便及时监测和调整治疗方案。

医生签名:XXXX年X月X日XX:XX分

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