胎儿畸形病历是对孕妇孕期检查以及胎儿出生前检查的结果进行记录,反映胎儿的身体发育情况和是否存在异常情况的文书。其内容应包括以下方面:
1. 妇科资料。孕妇的年龄、孕周、身高、体重、初次来诊时间和病史等资料应该详尽地记录下来。
2. 检查记录。包括多次产前超声波检查的结果,如胎儿的头围、腹围、股骨长度、体重等指标,以及是否存在任何异常情况等。
3. 畸形的描述。如果发现胎儿存在畸形,应该详细地记录下来,包括畸形的类型、部位、大小、程度等。同时,还需要列出可能会影响胎儿健康的因素,如病毒感染、药物使用等。
4. 诊断结果。结合超声波检查和其他检查方法的结果,进行胎儿畸形的诊断,给出具体的诊断结论,明确胎儿畸形的类型和程度。
5. 随访记录。对于畸形胎儿,需要进行定期的随诊和治疗,记录每次随访的内容和结果,以便及时调整治疗方案。
一份完整的胎儿畸形病历需要简洁明了地记录以上相关内容,以便全面了解胎儿的健康情况,为后续的治疗提供依据。同时,对于医师来说,准确地记录胎儿畸形病历也是保障医疗质量和避免医疗纠纷的重要手段。