病历
患者姓名：XXX 性别：男/女 年龄：X岁
就诊时间：XXXX年XX月XX日
主诉：怀孕X周+X天，B超发现胎儿畸形。
现病史：本次孕期产前检查检查发现胎儿畸形，B超显示胎儿头部、心脏、肾脏、四肢等部位存在结构异常。经过详细咨询，患者否认孕前感染、用药史等有关危险因素，否认妊娠期间发热、咳嗽、腹泻等症状。
既往史：患者无过敏史、慢性病史、手术史等。
个人史：患者为XXX民族，平时饮食无特殊要求，不吸烟、不喝酒、不接触有毒物质，无职业暴露史。
家族史：患者父母亲双方和兄弟姐妹等无类似疾病史，家族遗传病史不详。
体格检查：患者一般情况良好，神志清醒，未见皮肤皮下出血点、黄疸及淋巴结肿大。体格检查发现肚子隆起，宫底高度符合孕期。听诊胎心率150次/分。四肢无肿胀、红肿及明显畸形。头颅、躯干、四肢、股骨、髋关节、肘关节、手腕关节等部位B超显示存在结构异常。
辅助检查：头部、心脏、肾脏、四肢等部位B超显示存在胎儿畸形。多点切片MRI显示脑室扩大。
诊断：孕期胎儿畸形。
治疗：建议患者继续孕期检查，及时接受产前诊断技术指导，有必要时考虑终止妊娠手术或者出生后积极治疗。
随访：患者根据医生要求进行固定时间、固定项目的孕期检查。定期复查胎儿结构，制订合理治疗方案，以确保胎儿生长发育正常并保护母婴健康。
部门：产科
医生：XXX
就诊记录完毕。
以上是胎儿畸形病历的一些内容。在具体写病历的过程中，需要根据医生的实际情况进行详细记录。病历中需要包括患者的病史、体格检查情况，辅助检查结果，以及医生的诊断和治疗方案等内容。同时，在记录病历时，需要注意语言准确、清晰、简洁，注重客观性和严谨性，以便医疗团队进行诊断和治疗。
